Perspectivas Sistémicas
LA NUEVA COMUNICACION

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La escuela de Milán hoy:
las ideas fundadoras y las nuevas propuestas

Entrevista a Matteo Selvini (*)

Por Claudio Des Champs, Jorge Rocco y Horacio Serebrinsky

En esta nota Matteo Selvini hace un recorrido por los distintos pensamientos característicos de la escuela fundada por su madre, Mara Selvini Palazzoli; permitiéndonos abarcar la evolución de sus ideas, los nuevos contextos donde se desarrollan y experimentar la vitalidad que los rodea.

PS: El modelo "Palazzoli" es ya bien conocido por los terapeutas sistémicos. Sin embargo, en tu libro "Crónica de una investigación" (1) das cuenta de los desarrollos de este modelo hasta la edición del mismo en 1990. ¿Qué cambios incluirías en tu libro en estos casi siete años de trabajo?

 

Psicoeducación

MS: Ha cambiado la forma de nuestro trabajo. Nuestra antigua idea del contacto telefónico con un miembro de la familia en el que se recolectaba cierta información y la condición de comenzar entrevistas con toda la familia acarrea riesgos de distinto tipo.

Por ejemplo: si existen secretos familiares, la primera sesión va a ser muy confusa; en los casos en los que hay una terapia individual en curso esto es un problema; y si sólo un miembro de la familia está interesado en la terapia familiar, los miembros restantes no van a saber ubicarse. Hemos encontrado muchas chicas anoréxicas que decían: "La primera vez me llevaron a un lugar y no sabía dónde iba".

El método antiguo consistía en el contacto telefónico con la madre o el padre y muchas veces la chica venía aquí engañada. Actualmente, intentamos un trabajo más colaborativo.

Otro cambio consiste en que en las sesiones preliminares hacemos un trabajo que antes no hacíamos, de psicoeducación psicológica. Se trata de explicar, en el caso de la anorexia, por ejemplo, que nosotros pensamos que existe un lenguaje psicológico; de modo tal de preparar a la familia para el trabajo.

Entonces, habrían dos fases: una fase de preparación genérica, psicológica, acerca de la colaboración en familia, en la cual se explica que se trata de un problema psicológico, que es preciso realizar una reconstrucción de la historia de la familia, de la vida del paciente para comprender el por qué del sufrimiento, etc.

Luego de estas reuniones preliminares que suponen dos o tres sesiones, una vez que hayamos valorizado la participación de todos los miembros de la familia y hayamos reunido toda la información necesaria, empezamos a entrar realmente en las hipótesis relacionales, en la parte emocionalmente más intensa.

Anteriormente, no existían estas sesiones preliminares en el modelo y se comenzaba con las hipótesis relacionales; actualmente vemos los límites de aquel abordaje.

PS: ¿Cómo se define el subsistema para comenzar las sesiones preliminares?

MS: La definición del subsistema posee una metodología. Se relaciona con la persona que establece el primer contacto. Esta persona es la que tiene que venir a la primer sesión. EL mensaje sería, en el caso que sea un padre el que realiza el llamado que transmita lo importante que sería que la madre participase y, sólo en caso de mucha colaboración y motivación, que los hijos asistan. Prefiero no tener un paciente resistente al primer contacto, aunque, muy a menudo, uno de los padres no está motivado. Es por eso que se le pide al padre (en el ejemplo) que la persuada a la madre y que ambos estén seguros previamente a la inclusión de los hijos.

Posteriormente, se verá al paciente resistente. Si los padres están convencidos, se puede hablar mucho más fácilmente con el paciente identificado. Sobre todo en los casos de psicosis o anorexia donde muy a menudo hay pacientes muy resistentes.

PS: ¿Son los padres los que realizan el llamado posterior luego de convencer al paciente?

MS: Hay casos muy particulares donde se decide realizar la consulta sin el paciente identificado; si el paciente es un paranoico o un esquizofrénico grave que rechaza los tratamientos y en ese momento es imposible involucrar al paciente en el tratamiento.

De todas formas es importante trabajar por qué el paciente se ha vuelto paranoico y psicótico. Esto lo hemos hecho algunas veces.

De cualquier manera la idea es tener en cuenta cómo y quién inició el contacto. Si es el paciente el que realiza el llamado telefónico, las cosas son diferentes. La disponibilidad del paciente es diferente. Aquí se discutiría si quiere venir con los padres o prefiere venir previamente solo.

Ahora estamos experimentando, por ejemplo, en estos casos donde el paciente es el que pide el tratamiento, comenzar la terapia individualmente. Luego de determinada cantidad de sesiones individuales, comenzaremos la terapia familiar con el terapeuta individual como supervisor de otro terapeuta que va a ser el terapeuta familiar. Esta técnica la hemos utilizado con éxitos bastante interesantes.

Por ejemplo, una chica anoréxica, bastante adulta que tiene una cierta autonomía. Ella me refiere que prefiere realizar un tratamiento individual. Pero yo no tengo la seguridad de que esté preparada para eso porque en realidad son los padres los que la obligan a venir. Para mi es una buena idea la de realizar con ella un tratamiento individual porque ella tiene veintisiete años pero yo pienso que es importante integrar después el trabajo individual con el trabajo familiar.

De cualquier manera pienso hacer una sesión preliminar con sus padres para reunir información pero ya estamos de acuerdo, tanto ella como su familia, que en dos o tres meses vamos a realizar cuatro o cinco sesiones de consulta familiar.

Esto es algo que ya hemos hecho tres o cuatro veces con éxito. Luego de tres o cuatro meses, el terapeuta individual conoce bien a la chica y va a ser un supervisor muy particular de la terapia familiar.

PS: ¿No habría una fuerte alianza entre el terapeuta individual y el paciente aunque el terapeuta se encuentre detrás del espejo? ¿Esto no influye?

 

Alianzas y equipo terapéutico

MS: El terapeuta familiar está totalmente fuera de esta alianza. Esto va a ser muy poderoso. Recuerdo que en un caso, en una sesión de terapia familiar muchas ideas que habían sido construidas con la paciente individual fueron cambiadas.

Es importante que el terapeuta familiar no se deje influenciar en el marco de la terapia familiar por el supervisor, ya que la terapia familiar tiene por objetivo introducir un punto de vista diferente que pueda enriquecer el trabajo individual.

PS: En estos casos de bulimia y anorexia, ¿trabaja el equipo con nutricionista?

MS: No, nosotros pensamos que está contraindicado porque el problema de la terapia consiste en convencer a la familia que el problema del paciente en cuestión tiene que ver con la vida del paciente, con el crecimiento personal del mismo y no con un trastorno de alimentación. No es indicado hablar de calorías.

PS: Mateo, ¿no poseen ustedes un límite clínico para este tipo de trabajo? Por ejemplo, una chica que tiene 20 años, amenorreica, pesa 40 kg. y posee un desequilibrio electrolítico y que supone un grave riesgo clínico… ¿no consultan a un médico clínico?

MS: Por supuesto que si hay un trastorno de ese tipo es importante que exista un seguimiento de un médico clínico, pero si la terapia marcha bien no es necesario.

Cuando la terapia individual y familiar no tiene éxito es preciso realizar consultas con médicos clínicos. No hay un problema de integración verdaderamente importante.

Desde mi punto de vista, es muy diferente con un paciente psicótico donde la integración es mucho más importante. En las pacientes anoréxicas creo que es más importante desde el punto de vista clínico el trabajo psicológico que el énfasis que existe actualmente con el tema de la nutrición. La raíz es psicológica, a pesar de la cantidad de dietistas, endocrinólogos, etc. que se ocupan de anorexia.

PS: En Italia, en general ¿hay equipos que trabajan con nutricionista siempre y hay equipos que comienzan con sesiones con psicólogo y en caso de ser necesario consultan con un nutricionista, por ejemplo? Porque en Argentina la tendencia es a armar equipos multidisciplinarios…

MS: En algunos centros en Italia (sobre todo los hospitalarios) el liderazgo lo llevan los médicos y en especial los psiquiatras. Así es que prácticamente el tratamiento psicológico familiar no existe u ocupa un segundo plano.

Aquí en Milán, en una clínica especializada en endocrinología, ingresan muchísimas anoréxicas y sólo se hace un trabajo médico que incluye un psiquiatra marginal dentro del tratamiento que receta antidepresivos o neurolépticos y la psicoterapia se realiza fuera del hospital. Esta es la jerarquía.

PS: ¿Qué pensás de los modelos conductistas, es decir, que le proponen al paciente rituales en relación a la comida?

MS: Pienso que los resultados no son buenos, Toda la experiencia americana de los años setenta —los artículos de H. Brucke que proponían premios a la anoréxica si ganaba peso— para mí es una locura! Los resultados que veo de un hospital muy conductista son parecidos y me parece que estos métodos son contrarios al espíritu de la terapia de la anorexia. Si el problema de la anorexia es un problema del terror a una posición de pasividad, de inferioridad, todas esas intervenciones hospitalarias, médicas son muy "pasivizantes".

El tema es que el paciente sea protagonista del riesgo… Nosotros hemos visto en los seguimientos que los resultados de nuestros tratamientos son muy buenos, hay una diferencia increíble con los tratamientos de los hospitales.

 

Género y personalidad

PS: ¿Cómo incluyen el tema del género en su trabajo?

MS: En el libro (2) trabajamos acerca de la relación entre la condición de mujer y la anorexia, vinculado al tipo de padre en la familia. La novedad que hemos estado estudiando en el campo de la investigación en anorexia fue la de pasar de la idea de que las anoréxicas poseen un tipo de personalidad común, a la idea de que hay tipos de personalidad de anoréxicas y bulímicas muy diferentes. Hemos definido cuatro tipos distintos de personalidad. La anorexia y la bulimia, desde esta perspectiva, son sólo síntomas; el tipo de personalidad subyacente puede diferir notablemente entre un paciente y el otro. También poseemos una explicación histórica: la anorexia de antes era una anorexia más restrictiva porque se asociaba a un tipo de personalidad dependiente-obsesiva-compulsiva.

En los últimos años, aparecieron otro tipo de anoréxicas, mucho más bulímicas; asociadas al tipo de personalidad borderline narcisista. El tipo de personalidad cambia radicalmente el problema del tratamiento, no es lo mismo trabajar con un paciente con un tipo de personalidad narcisista, que con un tipo de personalidad borderline.

PS: Estás hablando con conceptos de psicopatología. ¿Corresponden con la psicopatología dinámica?

MS: No particularmente en el sentido de la nosología descriptiva sino en el sentido de la teoría de la personalidad. Las ideas de la psicología evolutiva, las ideas de la teoría de Bowlby. Esta idea de definir una conexión entre un tipo de familia y un tipo de personalidad nos parece una idea interesante. Mucho más que la vieja conexión entre el tipo de familia y síntoma, por ejemplo, la anorexia. Esta conexión nos parece imposible porque dentro de la esquizofrenia y la anorexia hay tipos de personalidad totalmente diferentes. No se puede establecer un tipo de familia del anoréxico o una familia del esquizofrénico. Esto ha sido un fracaso histórico porque es un concepto equivocado. El síntoma va asociado al tipo de personalidad y no puede asociarse al tipo de familia. Cierto tipo de personalidad en determinada familia va a utilizar defensas diferentes contra el sufrimiento.

Psicosis y lugar del terapeuta

PS: En el campo de la psicosis, ¿tienen alguna idea nueva?

MS: En principio no. Seguimos trabajando con los secretos familiares, el desconocimiento de la realidad; actualmente en términos clínicos trabajamos con los padres solos. Utilizamos un esquema similar al usado con las anoréxicas. Las diferencias son detalles técnicos, por ejemplo, nunca hice una entrevista con la familia de una anoréxica sin la paciente en cuestión porque siempre es posible involucrar a la paciente en el tratamiento, aún siendo resistente. Con los pacientes esquizofrénicos hemos hecho muchas experiencias de trabajar en la primera parte del tratamiento sin el paciente.

Estamos haciendo un libro en colaboración con unos psiquiatras, personas que trabajan en un servicio público, para ver cómo la terapia familiar con psicóticos se utiliza en el servicio público complementando las ideas de la psiquiatría. Es un trabajo interesante porque la idea que estamos desarrollando es que la terapia sistémica tradicional no era verdaderamente adecuada en el contexto psiquiátrico.

Actualmente estamos pensando cómo otros modelos de terapia familiar pueden ser más adecuados para los contextos psiquiátricos. Por ejemplo, un modelo trigeneracional donde el concepto de sufrimiento de los padres por los niños es central, puede ser más útil en un contexto psiquiátrico que el clásico modelo sistémico del niño involucrado en el problema de pareja. Este último ha sido un fracaso en el contexto psiquiátrico.

Pensamos que el modelo trigeneracional, en ese contexto, puede tener más éxito; conectando las dificultades de los padres con sus hijos con las dificultades que ellos mismos han tenido como niños. Desde el punto de vista de la convocatoria y de las entrevistas preliminares este modelo es menos rígido. También el encuadre se modifica, por ejemplo en el número de sesiones; la idea de terapia breve (cinco o seis sesiones) no marcha en un contexto psiquiátrico.

PS: Hace algunos años cuando Cecchin estuvo en Argentina hemos discutido acerca del lugar del terapeuta, el sentir, el pensar del terapeuta… ¿Qué piensan hoy en relación a esto?

MS: Durante la época de la "fase paradójica", el terapeuta estaba en una posición de alianza implícita muy fuerte con el paciente y desde el punto de vista emocional la experiencia era similar a la psicoanalítica, es decir, de mucho tiempo de evolución. Había fuerte identificación con el paciente a pesar de ser muy provocativa. Luego,

pasamos a la idea de neutralidad, una idea muy diferente a la anterior, que suponía equidistancia entre el terapeuta y todos los miembros de la familia.

Actualmente pensamos que la neutralidad pura era un límite muy serio de la terapia familiar. Ahora, hemos regresado a la idea de una alianza básica del terapeuta con el paciente y con los miembros más débiles de la familia (que a menudo son las mujeres), en el proyecto de construir una empatía con todos los miembros de la familia.

El punto de partida de esta empatía no surge de la neutralidad sino de la tutela de la parte más débil de la familia.

En relación a los sentimientos del terapeuta, es una cuestión técnica acerca de la utilización de los mismos en la sesión con los pacientes. Esto se estuvo trabajando durante los últimos años y creo que el hecho de que el terapeuta se sienta bien, mal o confuso es un elemento fundamental de la clínica.

PS: Actualmente, ¿Están jerarquizando algún tipo de intervención en terapia?

MS: La idea es la de realizar entrevistas familiares durante cuatro o cinco sesiones que nos permitan hacer un programa terapéutico más preciso para cada familia, no necesariamente implicándola toda sino, quizás, partes de ella. Así, cada programa puede ser muy diferente del anterior; la idea es la de no jerarquizar una intervención específica sino la de tomar los casos individualmente y realizar una estrategia específica. Existen siete u ocho estrategias diferentes donde se puede tratar de terapia individual para el paciente, una combinación de terapia individual y con la madre o terapia familiar únicamente.

Notas

(1) "Crónica de una investigación: la evolución de la terapia familiar en la obra de Mara Selvini Palazzoli", Comp. Matteo Selvini, Ed. Paidós,1990.

(2) Se refiere al libro de próxima aparición cuyo título probable sea: "Chicas anoréxicas y bulímicas: la terapia familiar. Veinticinco años de clínica e investigación", por Matteo Selvini.

(*) Otras entrevistas a Matteo Selvini en Perspectivas Sistémicas 26 y 31. Esta artículo fue publicado en el nº 49 de Perspectivas Sistémicas Diciembre/ Febrero 1997/98.

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